城市是我国人口老龄化发展速度最快、未富先老超前特征最明显、老龄人口密度最大的地区，城市老年人口是医疗需求水平较高而参与分享社会经济发展成果的能力较低的群体。在医疗资源相对稀缺、收入分配不公问题又一时难以解决的情况下，如何及时地、最大限度地满足老年人的基本医疗保障需求，对实现社会公平、促进社会和谐意义重大，已经成为政府和社会普遍关注的问题。本文试图在对我国老年人健康状况进行分析的基础上，揭示老年人健康需求与医疗消费的关系，提出利用有限的医疗资源最大限度地满足老年人健康需求的对策建议。

一、城市老年人口健康状况及医疗需求分析

　　健康是人类生存和发展的第一个前提。1978年9月世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）在《阿拉木图宣言》中对健康作出定义：“健康不仅是没有疾病或者不虚弱，而且是身体、精神的健康和社会幸福的完美状态。” 用这个标准衡量，我国城市老年人健康状况令人堪忧。

1．城市老年人身体健康状况分析

　　健康与医疗是人类最基本的生存需求，对老年群体来说更显的重要。随着我国经济的快速发展,人民生活水平大大提高,我国人口平均预期寿命也已经从1950年的43.6岁延长到了2000年第五次人口普查时的71.4岁,能够存活到老年期的人越来越多。但是，预期寿命的延长并不代表健康寿命的延长。据统计，城市老年人中只有1/3身体健康状况较好，另外的2/3老年人身体健康状况不甚乐观。老年人口的患病率、病发率都高于其他年龄组，现代城市老年人疾病谱发生转变，城市老年人所患的疾病以慢性病为主，一半以上的城市老年人在不同程度上患有一种或几种慢性疾病，而且伴随着不同的并发症。我国城市老年群体的基本生活自理能力、身体健康状况、心理健康状况都不尽如人意。

（1）城市老年人疾病谱变化

　　在20世纪初及之前，威胁人类健康的主要疾病是急性和慢性传染病、营养不良及寄生虫病等。近一百年来，随着人类生活水平的提高，人类“疾病谱”发生了根本性的变化，心血管病、脑血管病、恶性肿瘤以及呼吸系统疾病等成为我国排在导致死亡“疾病谱”的前列。根据我国卫生部的统计，2005年排在我国城市居民人口死亡最前列的疾病依次是：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、消化系病、内分泌营养和代谢疾病、泌尿生殖系病、精神障碍、神经系病，前十位死因合计占死亡总数的92.0％。 导致上述疾病的主要因素有社会因素、心理因素、环境因素以及人们的生活方式等。卫生部对我国12省（市）抽样调查的结果表明，我国老年人主要患病为高血压、冠心病、糖尿病、脑瘁死、风湿病、恶性肿瘤和其它退行性疾病。我国脑瘁死患病率自50岁起进入较高水平，至老年期呈对数直线上升。高血压患病率自40岁以后呈直线不等比例增长到65岁以前，几乎每隔5年增长一倍。我国冠心病平均患病年龄为男性61岁，女性63岁，男性多于女性，55岁以后患病率呈上升趋势。我国60岁以上老年人糖尿病患病率为4.12％。

（2） 城市老年人慢性病患病率

　　患病率是表示个人或群体健康状况的重要指标。研究表明，患病率在各年龄组之间存在着明显的差异。通常情况下，老年人由于其生理技能衰退，抵抗能力下降，他们的患病率和发病率都要高于其他年龄组。慢性病在各年龄组的病发率存在显著差异，老年人患慢性病率明显高于其他年龄组，而且随着年龄的递增而递增。我国老年人慢性病患病率自20世纪90年代以来居高不下，1993年卫生部调查表明，老年人群中60%～70%有慢性病史，人均患有2到3种疾病。60岁以上老年人慢性病患病率是全国人口的3.2倍，伤残率是全人口的3.6倍。2003年，我国65岁以上老年人慢性病患病率为53.8%，其中农村老年人患病率为39.2％，城市老年人患病率为77.7％，城市高于农村38.5个百分点。同时，不同级别城市老年人慢性病患病率存在显著差异。大城市高于中等城市，中等城市高于小城市。

2．我国城市老年人医疗消费分析
由于退出工作岗位，老年人活动范围大大缩小，生活内容由社会经济领域为主，改变为以家庭空间为主。因此，老年人的生活常常处于孤独、寂寞、无聊的状态。从生理学的角度看，随着人类个体生存时间的长久，人类步入老年以后，生理机能逐渐减退，免疫能力下降。由于生理和社会因素的变化，老年人健康水平处于下降的过程中，他们更容易发生各种疾病，甚至丧失生活能力。健康水平的下降往往造成老年人行动不便、反应迟钝、生活自理能力削弱，导致生活困难或者限制日常活动，降低生活质量。

（1）我国城市老年人医疗消费现状

　　20世纪80年代以来，随着我国经济体制的变革，从五十年代开始的公费医疗和劳保医疗制度逐步被打破，医疗卫生体制改革市场化的发展，使城市居民家庭用于看病就医的医疗费用支出逐年提高。据统计，从1984年到2004年二十年的时间内，我国城市居民家庭人均医疗费支出增长了近200倍，翻了近七番，远远大于家庭可支配收入的增长（2005年人均可支配收入是1989年的10倍）。尤其是近年来，医疗费支出居高不下，超常增长，使人民不堪重负，已经成为一个人民最为关注，亟待解决的社会热点问题。

　　根据卫生部的统计，我国城市居民人均年消费性支出1990年为1278.9元，2004年城市上涨为7182.1元，15年间增长近6倍，年均增长率高达30.8％；人均医疗保健支出1990年为25.7元，2004年为528.2元，15年内增长20倍，医疗保健支出占消费性支出的比率由1990年的2.0％上升到2004年的7.4％。农村居民1990年人均年消费性支出为374.7元，2004年为2184.7元，年均增长率为32.2％，增长速度略快于城市。自1990年到2004年，城市人均年医疗消费是农村的3倍。这一方面是由于城市年均可支配收入高于农村，另一方面可能因为城市居民更有健康保健意识。      

（2）影响我国城市老年人医疗消费的因素分析

　　据统计，老年人医疗费用消耗了近80％的总医疗费用。每一位老年人的医疗费用支出至少是在职职工的3倍以上。随着老年人口的增多，老年人医疗费用的增长将构成医疗总费用的主要部分。老年人医疗消费增长速度快，已经成为不争的事实。影响老年人医疗消费的因素是多方面的，主要包括以下几个方面：

　　首先，老年人寿命延长，带病期随之延长。随着生活水平的不断提高，我国老年人预期寿命有了较大的增加，从建国初的49岁增长到目前的71岁。然而，老年人患病率高，患病种类多，而医学科学技术的进步，许多疾病已经可以通过手术或药物得到一定程度的治疗和控制，大大延长了患病老年人的寿命。有研究表示，城市老年人在60岁以后的余寿中约有60％－80％的时间是在带有各种慢性病的状态下度过的。

　　其次，老年人患慢性病的几率高，就医率和住院率高。而慢性病患病时间长，伴随并发症多，治疗难度高，所以次均门诊费与住院费都较高。心血管，心肌梗塞，脑中风以及其引发的重度残疾等慢性疾病，治疗费用每人每年都在6000元以上，高昂的治疗费成为老年人医疗费上涨的主要因素。而一般老年人患这类慢性疾病的数量明显高于其他人群，且慢性病较难完全治愈，因此，随着老龄化的加剧，对医疗保险的需求会进一步增加，医疗费用成本也会随之进一步扩大。

　　第三，需要医疗护理的老年人增多，护理费用大幅度上升。慢性病通常在相当一段时期内存在，并且无法治愈，是老年人最常见的健康问题，需要更多的照顾，并导致健康医疗的大量支出。随着4－2－1结构的家庭迅速增多，家庭养老功能减弱，越来越多的城市家庭无法满足高龄老年人尤其是带病的高龄老年人身体健康照顾的需求，从而使需要医疗护理的老年人增多。按照保守估计，每位老人年医疗护理至少需要1万元。

　　最后，老年人收入减少，限制了医疗消费。步入老年后，绝大部分老年人退出劳动领域，收入骤减，经济状况较差。而随着医疗保障改革的开展，现存的医疗保障覆盖面窄，导致个人支付医疗费的比重加大。而且，在享有公费医疗的老年人中，超过1/3的老年人存在着医疗费用拖欠现象。多数老年人难以承担高额的医疗费用，医疗费的快速增长成为限制老年人医疗消费的主要原因。

二、人口老龄化对我国城市医疗保障制度的挑战

　　西方发达国家的人口老龄化是在经济比较发达，人们的生活方式和价值观念发生改变，促使生育率自然下降的情况下开始的。而我国的人口老龄化与发达国家相比，处于经济尚不发达、社会保障体系不很健全、社会福利事业没有相应配套，主要靠实行人口控制政策促使生育率在短时期快速下降的前提下产生的。人口老龄化超前于社会发展水平，对于还处于发展中的我国来说，承受老龄化背景下的医疗保障的能力还相当脆弱。

1.医疗卫生费用持续迅速增长

　　根据卫生部公布的《2005年中国卫生事业发展情况统计公报》测算，2004年全国卫生总费用达7590.3亿元，比2003年增加1006.2亿元。 人均卫生费用583.9元，比2003年增加74.4元。卫生总费用持续高速增长，但占GDP的比重由2003年的5.62%下降到2004年的5.55%，稍现回落。

　　据统计，我国每年脑血管病新发病150万，脑中风发作的治疗费用按照每人8000元，每年首发的医疗费就高达120个亿。心血管病每年新发病是110万，如果发生心肌梗塞，首次发病治疗费用按1.5万来计算，年首发的医疗费用是180个亿。目前，中国60岁以上的痴呆症患者约600万人，痴呆老人的生活自理能力差，患者中73%需要他人照料。按每人每年平均医疗护理费1.5万元计算，全国的老年痴呆病人每年要花费54亿元。据首都医科大学宣武医院流行病学和社会医学部主任汤哲估算，到2020年，这一数字将超过1000万，如果不做好防治措施，到2050年将会超过2000万。 有研究表明，在医疗服务价格不变的条件下，人口老龄化导致的医疗费用负担年递增率为1.54%，未来15年人口老龄化造成的医疗费用负担将比目前增加26.4%。

　　在老年人收入一定，增长速度一定的前提下，过高的医疗消费打乱了老年人正常的生活消费，挤占了必要的其他生活消费，一些城市低收入老年人有病不去医院，无钱看病的现象频繁出现。由于我国城市老年人健康状况一般，一半以上的城市老年人在不同程度上患有一种或几种慢性疾病，医疗费用增长迅速，医疗护理、保健等需求规模大。老年人患病率高，患病种类多，由于医学科学技术的进步，许多疾病已经可以通过手术或药物得到一定程度的治疗和控制，大大延长了患病老年人的寿命。城市老年人在60岁以后的余寿中有很长的时间是在带有各种慢性病的状态下度过的。慢性病患病时间长，伴随并发症多，治疗难度高，高昂的治疗费成为老年人医疗费上涨的主要因素。随着4－2－1结构的家庭迅速增多，需要医疗护理的老年人增多，尤其是带病的高龄老年人身体健康照顾的需求迅速增加，护理费用大幅度上升。因此，随着老龄化的加剧，对医疗保险的需求会进一步增加，医疗费用成本也会随之进一步扩大。

2.医疗保险基金面临巨大压力

　　根据近五年来我国劳动和社会保障部的统计公报显示，2001年到2005年我国参加医疗保险人数持续增长，截至2005年末参保总人数达到13783万人，五年年均增长率为16.12％，其中参保退休人员数的五年年均增长率为21.44％，高于参保总人数五年年均增长率的5.32个百分点。这表明，越来越多的老年人参入到医疗保险体系中来，未来老年人的医疗保险消费将成为医疗消费的主要部分。2005年我国医疗保险基金收入为1405亿元，支出为1079亿元，五年来一直保持收入大于支出，每年略有节余。2005年我国医疗保险基金收入是2001年的3.66倍，医疗保险基金支出是2001年的4.42倍，年均增长率分别为53.18％和68.44％，医疗保险基金支出年均增长率高于基金收入年均增长率15.26个百分点。这将对我国医疗保险基金的管理与运营带来极大的挑战。我国人口老龄化来的过早，过快，使改革中的城市医疗保障制度措手不及，医疗保障的重心向老年人医疗转移。由于城市老年人规模庞大，患病率高，带病期长，慢性病的治疗成本高，随着人口老龄化的发展，老年人口尤其是高龄老年人口迅速增加，导致了对长期医疗服务的需求，致使老年人医疗消费膨胀。老年医疗费用的膨胀给医疗保险基金造成巨大压力。另一方面，大量没有加入社会医疗保险体系中的老年人尤其是中低收入者，面临有病无钱医治的窘境。将近一半的城市老年人未来最担心的是有病没钱看，看病没有地方报销。

三、对策与建议

　　当前我国正处于医疗体制改革的关键时期,了解老年人的身体健康状况与医疗状况，为医疗体制改革提供科学依据，迎接人口老龄化的挑战有重要意义。我国城市老年人身体健康状况令人担忧，迫切需要改善自身的健康状况和医疗条件。针对以上情况，为了提高城市老年人的健康素质和余寿质量，实现健康老龄化，笔者建议从以下几个方面努力：

1.端正医疗保障理念，增加面向城市老年人的医疗卫生投入

　　“理念”是柏拉图提出来的一个哲学概念，经过黑格尔的发展，成为哲学理论中的一个重要范畴。在黑格尔看来，“理念”是“自在而自为的真理，是概念和客观性的绝对统一”，“理念”可以理解为理性。把理念引入到老年医疗保障事业，主要是指国家为老年医疗保障事业发展规定的指导思想。在人口老龄化压力下发展医疗保障事业，必须清楚的把握医疗保障事业的观念定位问题。笔者窃以为，应该本着“公正”、“公平”的理念，不断完善城市医疗保障制度。

　　医疗保障的可及性与公平性是衡量一个国家医疗保障制度执行好坏的一项主要指标。老年人是一个社会的重要组成部分。他们在年轻的时候为社会的进步与发展贡献了自己的青春。步入老年后，老年人经济收入下降，在社会上处于不利的地位，发展成为新型弱势群体，是最需要医疗保障服务的人群。然而，老有所养，老有所医是每一个老年人应得的权利，既不是向社会的祈求，也不是强势者的可怜。因此，现在最先需要做的事情就是从“公正” 、“公平”出发，优先把老年人保障起来，尤其是“三无”老人。政府应该逐步增加面向老年人的医疗卫生资金投入，使老有所医由理想走向现实。

2.尽快落实退休职工的医疗账户，不断扩大医疗保险覆盖面

　　按照我国现行的社会医疗保险政策的规定，退休职工个人不用缴纳医疗保险费，以退休人员实际工资为基数按一定比例划入个人账户。但是，由于不少地方企业经济效益不好，医疗保险一直都未能按时缴纳，退休职工和在职职工的医疗个人账户中没有进行正常的积累，这种“短视”的行为必将在人口老龄化高峰到来时给医疗保险带来收不抵支的危机。为了避免这种状况的出现，认真落实困难企业员工的社会医疗保险个人账户是当务之急，国家及各级财政要给予必要的经济支持。

　　城市老年人是一个特殊的社会群体,需要社会的特别关注。老年是人生的一个重要阶段,也是人的一生中疾病发生率较高的时期,更是一生中发生医药费用最多的年龄段。我国目前实施的医疗保险统筹制度只能解决离休人员和部分退休人员的医疗费用，还有一半的城市老年人没有参加医疗保险，老有所医问题基本得不到解决。因此，在城市要夸大医疗保险的覆盖面，加强配套措施的改革，降低参保门槛，在政策上体现社会公平原则，把体制外的老年人纳入医疗保障体系中来。

3.积极建立老年人医疗救助制度，提高现有医疗资源的利用率

　　实施贫困老年人医疗救助制度。国家应该建立起对城市老年居民中的孤老、残疾、无子女、无职业、无固定收入来源的“三无”老人的责任，并扩大到有特殊困难和需要的城市老年人，实行医疗救助或大、重病的医疗救济。这部分老人是城市中最脆弱的群体，他们收入极低，甚至没有任何收入，日常的饮食需求尚存在苦难，更不用提价格昂贵的医药费用。必须通过地方财政拨款与中央财政的转移支付，以及企业事业单位与社会捐赠来解决他们看病就医的费用问题。医院也要通过免费或象征性收取费用的形式给予城市贫苦老年人帮助。

　　我国卫生资源投入的总量是逐年递增的，但在分配和使用上却是失衡的。许多大医院耗费巨资重复购置大型医疗器材，造成不必要的浪费，而一些小的社区医院却存在资金不足的困境。城市老年人对医疗服务的需求呈现多样化，而医疗服务供给的质与量是由医生决定的，医生占主导地位。患者处于被动状态。“大病到大医院，小病到基层医院”，在大医院和基层医院之间合理的配置资金、器材、药物以及医务人员。加大对新药的研制、开发和生产的监控力度，加强药品和医疗器械的定价管理，严格成本核算，将价格控制在合理范围内，对城市老年人实施一定程度的优惠，使现有的医疗资源得到最大程度的利用。

4.提高医疗保险基金抗风险能力，保持基金正常运行

　　老年人医疗消费的迅速增加，给医疗保险基金造成空前压力，基金收支平衡成为当前医疗保险事业的重要任务。首先，扩大医疗保险覆盖面，加强医疗保险基金弹性，提高基金抗风险能力，加强基金的使用与管理，将少浪费。其次，科学的制定医疗保险缴费率，既使普通城市老年人负担的起，又能抵御疾病风险。第三，加强基金管理，加大医疗保险基金征缴力度，确保基金到位，落实到个人账户，使医疗保险基金良性运行。

5.普遍建立医疗补充保险制度，满足不同层次老年人需求

　　建立以劳动部门的医疗保险为主，以社会多层次商业医疗保险为补充的保障机制，弥补老年人医疗开支上的不足，缓解老年人患病后对个人与家庭造成的经济压力。城市老年人规模庞大，经济收入差别大。商业性医疗保险为经济条件较好，能够负担的起的城市老年人提供自由选择的机会。

　　城市老年人患慢性病率高，病发率高，而慢性病较难治愈，且延续时间长。慢性病治疗费用高昂，有些需要长期的住院治疗。但是住院治疗往往花费巨大,且不一定达到有效的防治目的。然而，老年人群体收入水平低，支付能力有限，这从经济上制约了老年人健康需求的满足。尤其是女性老年人，享受公费与劳保医疗水平低，比男性老年人面临更多的风险。而由社会所提供的医疗设施和服务没能很好的满足老年群体的有效需求。大病统筹医疗保险正满足患大病城市老年人的医疗需求。大病统筹关系到老年人的生存权利，和生命权利，关系到老年人能否免于贫困，是现代社会不可或缺的医疗保险之一。

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作者简介及联系方式：
宋宝安，吉林大学劳动与社会保障学系教授、系主任、博士生导师，吉林省委决策咨询委员会委员、吉林省政府社会保障管理委员会委员、吉林省第一、第二、第三届省管优秀专家、吉林省社会学会副会长、《社会保障研究》编委。