城市是我國人口老齡化發展速度最快、未富先老超前特征最明显、老齡人口密度最大的地區，城市老年人口是医療需求水平較高而參与分享社會經濟發展成果的能力較低的群體。在医療资源相對稀缺、收入分配不公问題又一時難以解決的情況下，如何及時地、最大限度地滿足老年人的基本医療保障需求，對實现社會公平、促進社會和谐意义重大，已經成爲政府和社會普遍關注的问題。本文試圖在對我國老年人健康状況進行分析的基礎上，揭示老年人健康需求与医療消費的關系，提出利用有限的医療资源最大限度地滿足老年人健康需求的對策建议。

一、城市老年人口健康状況及医療需求分析

　　健康是人類生存和發展的第一個前提。1978年9月世界卫生组织（WHO）和聯合國兒童基金會（UNICEF）在《阿拉木圖宣言》中對健康作出定义：“健康不僅是沒有疾病或者不虚弱，而且是身體、精神的健康和社會幸福的完美状态。” 用这個标准衡量，我國城市老年人健康状況令人堪忧。

1．城市老年人身體健康状況分析

　　健康与医療是人類最基本的生存需求，對老年群體來說更显的重要。随着我國經濟的快速發展,人民生活水平大大提高,我國人口平均预期壽命也已經從1950年的43.6歲延長到了2000年第五次人口普查時的71.4歲,能夠存活到老年期的人越來越多。但是，预期壽命的延長并不代表健康壽命的延長。據統計，城市老年人中只有1/3身體健康状況較好，另外的2/3老年人身體健康状況不甚樂觀。老年人口的患病率、病發率都高于其他年齡组，现代城市老年人疾病譜發生转變，城市老年人所患的疾病以慢性病爲主，一半以上的城市老年人在不同程度上患有一种或幾种慢性疾病，而且伴随着不同的并發症。我國城市老年群體的基本生活自理能力、身體健康状況、心理健康状況都不盡如人意。

（1）城市老年人疾病譜變化

　　在20世紀初及之前，威胁人類健康的主要疾病是急性和慢性傳染病、营养不良及寄生蟲病等。近一百年來，随着人類生活水平的提高，人類“疾病譜”發生了根本性的變化，心血管病、腦血管病、惡性肿瘤以及呼吸系統疾病等成爲我國排在導致死亡“疾病譜”的前列。根據我國卫生部的統計，2005年排在我國城市居民人口死亡最前列的疾病依次是：惡性肿瘤、腦血管病、心脏病、呼吸系病、損傷及中毒、消化系病、内分泌营养和代谢疾病、泌尿生殖系病、精神障礙、神經系病，前十位死因合計占死亡总數的92.0％。 導致上述疾病的主要因素有社會因素、心理因素、環境因素以及人們的生活方式等。卫生部對我國12省（市）抽样調查的結果表明，我國老年人主要患病爲高血压、冠心病、糖尿病、腦瘁死、風濕病、惡性肿瘤和其它退行性疾病。我國腦瘁死患病率自50歲起進入較高水平，至老年期呈對數直线上升。高血压患病率自40歲以後呈直线不等比例增長到65歲以前，幾乎每隔5年增長一倍。我國冠心病平均患病年齡爲男性61歲，女性63歲，男性多于女性，55歲以後患病率呈上升趨勢。我國60歲以上老年人糖尿病患病率爲4.12％。

（2） 城市老年人慢性病患病率

　　患病率是表示個人或群體健康状況的重要指标。研究表明，患病率在各年齡组之間存在着明显的差异。通常情況下，老年人由于其生理技能衰退，抵抗能力下降，他們的患病率和發病率都要高于其他年齡组。慢性病在各年齡组的病發率存在显著差异，老年人患慢性病率明显高于其他年齡组，而且随着年齡的遞增而遞增。我國老年人慢性病患病率自20世紀90年代以來居高不下，1993年卫生部調查表明，老年人群中60%～70%有慢性病史，人均患有2到3种疾病。60歲以上老年人慢性病患病率是全國人口的3.2倍，傷殘率是全人口的3.6倍。2003年，我國65歲以上老年人慢性病患病率爲53.8%，其中農村老年人患病率爲39.2％，城市老年人患病率爲77.7％，城市高于農村38.5個百分點。同時，不同級別城市老年人慢性病患病率存在显著差异。大城市高于中等城市，中等城市高于小城市。

2．我國城市老年人医療消費分析
由于退出工作崗位，老年人活動範圍大大縮小，生活内容由社會經濟領域爲主，改變爲以家庭空間爲主。因此，老年人的生活常常處于孤獨、寂寞、无聊的状态。從生理学的角度看，随着人類個體生存時間的長久，人類步入老年以後，生理機能逐漸減退，免疫能力下降。由于生理和社會因素的變化，老年人健康水平處于下降的過程中，他們更容易發生各种疾病，甚至喪失生活能力。健康水平的下降往往造成老年人行動不便、反应遲鈍、生活自理能力削弱，導致生活困難或者限制日常活動，降低生活质量。

（1）我國城市老年人医療消費现状

　　20世紀80年代以來，随着我國經濟體制的變革，從五十年代開始的公費医療和勞保医療制度逐步被打破，医療卫生體制改革市場化的發展，使城市居民家庭用于看病就医的医療費用支出逐年提高。據統計，從1984年到2004年二十年的時間内，我國城市居民家庭人均医療費支出增長了近200倍，翻了近七番，远远大于家庭可支配收入的增長（2005年人均可支配收入是1989年的10倍）。尤其是近年來，医療費支出居高不下，超常增長，使人民不堪重負，已經成爲一個人民最爲關注，亟待解決的社會熱點问題。

　　根據卫生部的統計，我國城市居民人均年消費性支出1990年爲1278.9元，2004年城市上涨爲7182.1元，15年間增長近6倍，年均增長率高達30.8％；人均医療保健支出1990年爲25.7元，2004年爲528.2元，15年内增長20倍，医療保健支出占消費性支出的比率由1990年的2.0％上升到2004年的7.4％。農村居民1990年人均年消費性支出爲374.7元，2004年爲2184.7元，年均增長率爲32.2％，增長速度略快于城市。自1990年到2004年，城市人均年医療消費是農村的3倍。这一方面是由于城市年均可支配收入高于農村，另一方面可能因爲城市居民更有健康保健意識。      

（2）影响我國城市老年人医療消費的因素分析

　　據統計，老年人医療費用消耗了近80％的总医療費用。每一位老年人的医療費用支出至少是在职职工的3倍以上。随着老年人口的增多，老年人医療費用的增長将構成医療总費用的主要部分。老年人医療消費增長速度快，已經成爲不争的事實。影响老年人医療消費的因素是多方面的，主要包括以下幾個方面：

　　首先，老年人壽命延長，帶病期随之延長。随着生活水平的不斷提高，我國老年人预期壽命有了較大的增加，從建國初的49歲增長到目前的71歲。然而，老年人患病率高，患病种類多，而医学科学技術的進步，许多疾病已經可以通過手術或药物得到一定程度的治療和控制，大大延長了患病老年人的壽命。有研究表示，城市老年人在60歲以後的余壽中约有60％－80％的時間是在帶有各种慢性病的状态下度過的。

　　其次，老年人患慢性病的幾率高，就医率和住院率高。而慢性病患病時間長，伴随并發症多，治療難度高，所以次均門诊費与住院費都較高。心血管，心肌梗塞，腦中風以及其引發的重度殘疾等慢性疾病，治療費用每人每年都在6000元以上，高昂的治療費成爲老年人医療費上涨的主要因素。而一般老年人患这類慢性疾病的數量明显高于其他人群，且慢性病較難完全治愈，因此，随着老齡化的加劇，對医療保险的需求會進一步增加，医療費用成本也會随之進一步擴大。

　　第三，需要医療護理的老年人增多，護理費用大幅度上升。慢性病通常在相當一段時期内存在，并且无法治愈，是老年人最常見的健康问題，需要更多的照顧，并導致健康医療的大量支出。随着4－2－1結構的家庭迅速增多，家庭养老功能減弱，越來越多的城市家庭无法滿足高齡老年人尤其是帶病的高齡老年人身體健康照顧的需求，從而使需要医療護理的老年人增多。按照保守估計，每位老人年医療護理至少需要1萬元。

　　最後，老年人收入減少，限制了医療消費。步入老年後，絕大部分老年人退出勞動領域，收入骤減，經濟状況較差。而随着医療保障改革的開展，现存的医療保障覆蓋面窄，導致個人支付医療費的比重加大。而且，在享有公費医療的老年人中，超過1/3的老年人存在着医療費用拖欠现象。多數老年人難以承擔高額的医療費用，医療費的快速增長成爲限制老年人医療消費的主要原因。

二、人口老齡化對我國城市医療保障制度的挑战

　　西方發達國家的人口老齡化是在經濟比較發達，人們的生活方式和價值觀念發生改變，促使生育率自然下降的情況下開始的。而我國的人口老齡化与發達國家相比，處于經濟尚不發達、社會保障體系不很健全、社會福利事业沒有相应配套，主要靠實行人口控制政策促使生育率在短時期快速下降的前提下産生的。人口老齡化超前于社會發展水平，對于還處于發展中的我國來說，承受老齡化背景下的医療保障的能力還相當脆弱。

1.医療卫生費用持续迅速增長

　　根據卫生部公布的《2005年中國卫生事业發展情況統計公報》測算，2004年全國卫生总費用達7590.3亿元，比2003年增加1006.2亿元。 人均卫生費用583.9元，比2003年增加74.4元。卫生总費用持续高速增長，但占GDP的比重由2003年的5.62%下降到2004年的5.55%，稍现回落。

　　據統計，我國每年腦血管病新發病150萬，腦中風發作的治療費用按照每人8000元，每年首發的医療費就高達120個亿。心血管病每年新發病是110萬，如果發生心肌梗塞，首次發病治療費用按1.5萬來計算，年首發的医療費用是180個亿。目前，中國60歲以上的癡呆症患者约600萬人，癡呆老人的生活自理能力差，患者中73%需要他人照料。按每人每年平均医療護理費1.5萬元計算，全國的老年癡呆病人每年要花費54亿元。據首都医科大学宣武医院流行病学和社會医学部主任湯哲估算，到2020年，这一數字将超過1000萬，如果不做好防治措施，到2050年将會超過2000萬。 有研究表明，在医療服务價格不變的條件下，人口老齡化導致的医療費用負擔年遞增率爲1.54%，未來15年人口老齡化造成的医療費用負擔将比目前增加26.4%。

　　在老年人收入一定，增長速度一定的前提下，過高的医療消費打亂了老年人正常的生活消費，擠占了必要的其他生活消費，一些城市低收入老年人有病不去医院，无錢看病的现象頻繁出现。由于我國城市老年人健康状況一般，一半以上的城市老年人在不同程度上患有一种或幾种慢性疾病，医療費用增長迅速，医療護理、保健等需求規模大。老年人患病率高，患病种類多，由于医学科学技術的進步，许多疾病已經可以通過手術或药物得到一定程度的治療和控制，大大延長了患病老年人的壽命。城市老年人在60歲以後的余壽中有很長的時間是在帶有各种慢性病的状态下度過的。慢性病患病時間長，伴随并發症多，治療難度高，高昂的治療費成爲老年人医療費上涨的主要因素。随着4－2－1結構的家庭迅速增多，需要医療護理的老年人增多，尤其是帶病的高齡老年人身體健康照顧的需求迅速增加，護理費用大幅度上升。因此，随着老齡化的加劇，對医療保险的需求會進一步增加，医療費用成本也會随之進一步擴大。

2.医療保险基金面臨巨大压力

　　根據近五年來我國勞動和社會保障部的統計公報显示，2001年到2005年我國參加医療保险人數持续增長，截至2005年末參保总人數達到13783萬人，五年年均增長率爲16.12％，其中參保退休人员數的五年年均增長率爲21.44％，高于參保总人數五年年均增長率的5.32個百分點。这表明，越來越多的老年人參入到医療保险體系中來，未來老年人的医療保险消費将成爲医療消費的主要部分。2005年我國医療保险基金收入爲1405亿元，支出爲1079亿元，五年來一直保持收入大于支出，每年略有節余。2005年我國医療保险基金收入是2001年的3.66倍，医療保险基金支出是2001年的4.42倍，年均增長率分別爲53.18％和68.44％，医療保险基金支出年均增長率高于基金收入年均增長率15.26個百分點。这将對我國医療保险基金的管理与运营帶來極大的挑战。我國人口老齡化來的過早，過快，使改革中的城市医療保障制度措手不及，医療保障的重心向老年人医療转移。由于城市老年人規模龐大，患病率高，帶病期長，慢性病的治療成本高，随着人口老齡化的發展，老年人口尤其是高齡老年人口迅速增加，導致了對長期医療服务的需求，致使老年人医療消費膨胀。老年医療費用的膨胀給医療保险基金造成巨大压力。另一方面，大量沒有加入社會医療保险體系中的老年人尤其是中低收入者，面臨有病无錢医治的窘境。将近一半的城市老年人未來最擔心的是有病沒錢看，看病沒有地方報销。

三、對策与建议

　　當前我國正處于医療體制改革的關鍵時期,了解老年人的身體健康状況与医療状況，爲医療體制改革提供科学依據，迎接人口老齡化的挑战有重要意义。我國城市老年人身體健康状況令人擔忧，迫切需要改善自身的健康状況和医療條件。针對以上情況，爲了提高城市老年人的健康素质和余壽质量，實现健康老齡化，筆者建议從以下幾個方面努力：

1.端正医療保障理念，增加面向城市老年人的医療卫生投入

　　“理念”是柏拉圖提出來的一個哲学概念，經過黑格爾的發展，成爲哲学理論中的一個重要範疇。在黑格爾看來，“理念”是“自在而自爲的真理，是概念和客觀性的絕對統一”，“理念”可以理解爲理性。把理念引入到老年医療保障事业，主要是指國家爲老年医療保障事业發展規定的指導思想。在人口老齡化压力下發展医療保障事业，必须清楚的把握医療保障事业的觀念定位问題。筆者竊以爲，应該本着“公正”、“公平”的理念，不斷完善城市医療保障制度。

　　医療保障的可及性与公平性是衡量一個國家医療保障制度执行好壞的一项主要指标。老年人是一個社會的重要组成部分。他們在年輕的時候爲社會的進步与發展貢献了自己的青春。步入老年後，老年人經濟收入下降，在社會上處于不利的地位，發展成爲新型弱勢群體，是最需要医療保障服务的人群。然而，老有所养，老有所医是每一個老年人应得的權利，既不是向社會的祈求，也不是強勢者的可憐。因此，现在最先需要做的事情就是從“公正” 、“公平”出發，优先把老年人保障起來，尤其是“三无”老人。政府应該逐步增加面向老年人的医療卫生资金投入，使老有所医由理想走向现實。

2.盡快落實退休职工的医療账戶，不斷擴大医療保险覆蓋面

　　按照我國现行的社會医療保险政策的規定，退休职工個人不用繳納医療保险費，以退休人员實際工资爲基數按一定比例劃入個人账戶。但是，由于不少地方企业經濟效益不好，医療保险一直都未能按時繳納，退休职工和在职职工的医療個人账戶中沒有進行正常的積累，这种“短視”的行爲必将在人口老齡化高峰到來時給医療保险帶來收不抵支的危機。爲了避免这种状況的出现，認真落實困難企业员工的社會医療保险個人账戶是當务之急，國家及各級财政要給予必要的經濟支持。

　　城市老年人是一個特殊的社會群體,需要社會的特別關注。老年是人生的一個重要階段,也是人的一生中疾病發生率較高的時期,更是一生中發生医药費用最多的年齡段。我國目前實施的医療保险統籌制度只能解決離休人员和部分退休人员的医療費用，還有一半的城市老年人沒有參加医療保险，老有所医问題基本得不到解決。因此，在城市要誇大医療保险的覆蓋面，加強配套措施的改革，降低參保門檻，在政策上體现社會公平原则，把體制外的老年人納入医療保障體系中來。

3.積極建立老年人医療救助制度，提高现有医療资源的利用率

　　實施貧困老年人医療救助制度。國家应該建立起對城市老年居民中的孤老、殘疾、无子女、无职业、无固定收入來源的“三无”老人的责任，并擴大到有特殊困難和需要的城市老年人，實行医療救助或大、重病的医療救濟。这部分老人是城市中最脆弱的群體，他們收入極低，甚至沒有任何收入，日常的饮食需求尚存在苦難，更不用提價格昂貴的医药費用。必须通過地方财政撥款与中央财政的转移支付，以及企业事业單位与社會捐赠來解決他們看病就医的費用问題。医院也要通過免費或象征性收取費用的形式給予城市貧苦老年人幫助。

　　我國卫生资源投入的总量是逐年遞增的，但在分配和使用上卻是失衡的。许多大医院耗費巨资重複購置大型医療器材，造成不必要的浪費，而一些小的社區医院卻存在资金不足的困境。城市老年人對医療服务的需求呈现多样化，而医療服务供給的质与量是由医生決定的，医生占主導地位。患者處于被動状态。“大病到大医院，小病到基層医院”，在大医院和基層医院之間合理的配置资金、器材、药物以及医务人员。加大對新药的研制、開發和生産的監控力度，加強药品和医療器械的定價管理，严格成本核算，将價格控制在合理範圍内，對城市老年人實施一定程度的优惠，使现有的医療资源得到最大程度的利用。

4.提高医療保险基金抗風险能力，保持基金正常运行

　　老年人医療消費的迅速增加，給医療保险基金造成空前压力，基金收支平衡成爲當前医療保险事业的重要任务。首先，擴大医療保险覆蓋面，加強医療保险基金彈性，提高基金抗風险能力，加強基金的使用与管理，将少浪費。其次，科学的制定医療保险繳費率，既使普通城市老年人負擔的起，又能抵御疾病風险。第三，加強基金管理，加大医療保险基金征繳力度，确保基金到位，落實到個人账戶，使医療保险基金良性运行。

5.普遍建立医療補充保险制度，滿足不同層次老年人需求

　　建立以勞動部門的医療保险爲主，以社會多層次商业医療保险爲補充的保障機制，彌補老年人医療開支上的不足，緩解老年人患病後對個人与家庭造成的經濟压力。城市老年人規模龐大，經濟收入差別大。商业性医療保险爲經濟條件較好，能夠負擔的起的城市老年人提供自由选择的機會。

　　城市老年人患慢性病率高，病發率高，而慢性病較難治愈，且延续時間長。慢性病治療費用高昂，有些需要長期的住院治療。但是住院治療往往花費巨大,且不一定達到有效的防治目的。然而，老年人群體收入水平低，支付能力有限，这從經濟上制约了老年人健康需求的滿足。尤其是女性老年人，享受公費与勞保医療水平低，比男性老年人面臨更多的風险。而由社會所提供的医療設施和服务沒能很好的滿足老年群體的有效需求。大病統籌医療保险正滿足患大病城市老年人的医療需求。大病統籌關系到老年人的生存權利，和生命權利，關系到老年人能否免于貧困，是现代社會不可或缺的医療保险之一。

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作者簡介及聯系方式：
宋寶安，吉林大学勞動与社會保障学系教授、系主任、博士生導師，吉林省委決策咨询委员會委员、吉林省政府社會保障管理委员會委员、吉林省第一、第二、第三屆省管优秀专家、吉林省社會学會副會長、《社會保障研究》編委。